脳神経外科の領域では、怖い病気のひとつとして知られるくも膜下出血。発症すると治療が困難なケースも多く、重篤な後遺症が残ってしまう患者さんも少なくありません。ここではくも膜下出血に起因する医療事故や、実際の医療訴訟の事案を考察していきます。
「くも膜下出血」が医療
事故につながる原因
脳の周りには脳脊髄液で満たされた空間があり、そこを「くも膜下腔」といいます。くも膜下出血はくも膜下腔に出血が起こった状態を指し、頭部への強い衝撃や脳動静脈奇形でも起こりますが、第一の原因は脳動脈瘤（脳動脈にできたこぶ）の破裂です。
脳動脈瘤が破裂すると、すぐに血液がくも膜下腔を巡り、頭蓋内圧の上昇や髄膜の刺激によってハンマーで殴られたような強烈な頭痛や意識障害をもたらします。ただ、くも膜下出血は頭痛だけの軽症から突然の昏睡、即死といった重症なものまであり、発症時の出血の程度で予後は大きく異なります。
クリッピング術と
コイル塞栓術
破裂直後から24時間以内は再破裂の危険性が高く、もし再破裂を起こすと生命に関わります。したがって、くも膜下出血は出血源をいち早く特定して再破裂を起こさないよう、できるだけ速やかに脳動脈瘤を処置するのが原則です。
くも膜下出血の急性期治療は、脳動脈瘤に対する「クリッピング術」「コイル塞栓術」のいずれかの手術が代表的です。クリッピング術は頭蓋骨を一部切り外して脳動脈瘤を露出させ、クリップをかける方法です。
コイル術は太ももの付け根の血管から管を入れて脳動脈瘤まで到達させ、特殊なコイルで充填する方法です。どちらも確立された治療法でそれぞれに特徴があり、患者さんの状態や脳動脈瘤の部位、大きさや形状に応じていずれかの方法を選択します。
急変時の対応体制が
訴訟のポイントに
手術が無事に終了しても、脳の周りに流れ込んだ血液が脳血管を刺激し、縮んでしまう場合があります（脳血管れん縮）。重症化すると血流が妨げられて脳梗塞を起こす可能性があるため、慎重に経過を観察しなければなりません。
脳血管れん縮は発症後4日目～14日目までに起こりやすいとされており、集中治療室などでの厳密な管理が望まれます。患者さんの状態によっては、くも膜下腔の血液を排出するためにドレナージ術を行います。再破裂や脳血管れん縮を乗り切ったとしても水頭症をきたすケースもあり、症状が重ければシャント手術（髄液を抜く管を埋め込む手術）が必要になります。
くも膜下出血が起因とされる医療ミスでは、これらの不適切な手術操作や治療の遅れ、経過観察が不十分、そもそもの見落としなどが考えられます。患者さんの急変時にすぐ対応できる体制が整っていたのかもどうかも、訴訟では重要なポイントになってくるでしょう。
「くも膜下出血」や「動脈瘤破裂」が争点となった
医療訴訟の事案①
未破裂脳動脈瘤に対する脳血管手術を受けた患者の事例です。
手術中に動脈瘤が発生した血管に穴が開いてしまいましたが、一時的な圧迫止血を施したのみで手術を続行したところ、手術後にくも膜下出血を発症、手術を行うも患者は常時介護を要する状態に陥ってしまったのです。
術後のくも膜下出血における医療ミス（医療過誤）
解決までの詳細
当サイト監修「弁護士法人ALG&Associates」が行った対応
- 弁護士は任意開示によって医療記録を入手、調査の結果、病院に過失があると判断。
- 患者が悪い結果になったことを、当初は担当医が詫びたという事実もあり、依頼者は話し合いによる解決を望みます。
- 訴外交渉での解決を目指し、金額を明示せずに賠償を求める通知書を送付。
- ところが、当初の“詫びた事実”を医療機関側が一変し、担当医の手技に問題はなかったという回答が届きます。
- 弁護士はこれに反論しつつ、緊急性のない脳血管手術を続行したことなど具体的な問題点を指摘していきました。
本事例は1年3ヵ月の交渉を要しましたが、最終的には訴外交渉による和解が成立、500万円の賠償金の支払いが成立しています。
結果とポイント
- カルテを調査した結果、弁護士は病院に過失があると判断
- 交渉は困難を極めるが、相手方の反論に対し粘り強く交渉を継続
- 訴外交渉による和解により、賠償金の支払いに成功
- 和解金：500万円
この事案を担当した
弁護士法人ALG&
Associatesについて
「くも膜下出血」や「動脈瘤破裂」が争点となった
医療訴訟の事案②
腎臓の持病で入院していた患者の事例です。
脳動脈瘤の合併を調べるためにMRI検査を受けたところ、脳動脈瘤の所見がみられたにもかかわらず、その事実や治療方法の説明を受けないまま過ごした結果、脳動脈瘤が破裂してくも膜下出血を発症、患者は亡くなってしまったのです。
くも膜下出血/動脈りゅう破裂における医療ミス（医療過誤）解決までの詳細
当サイト監修「弁護士法人ALG&Associates」が行った対応
- 弁護士は任意開示によって相手方病院からカルテを入手、調査の結果、病院に過失があると判断。
- 賠償請求を行う前に、争点を絞って交渉の余地を探るため、相手方にMRI検査の目的や検査の客観的な所見、見落としがあったかどうかについて質問を行います。
- 相手方は見落としを認めましたが、有責であるとは判断しなかったため、訴訟も視野に入れた交渉を開始。
当初、相手方は因果関係を否定し、提示された賠償金も低額でした。しかし、弁護士が訴訟を提起する旨を通知したところ、相手方は増額を検討すると回答し、最終的に2,600万円での和解が成立しています。
結果とポイント
- カルテを調査した結果、弁護士は病院に過失があると判断
- 相手方は過失を認めず、訴訟も視野に入れて交渉を開始
- 訴訟提起を伝えたところ、相手方から賠償金の増額の申し入れ
- 和解金：2,600万円
「医療ミス」裁判の前に
監修弁護士が伝えたいことを
家族と一緒に読む
「くも膜下出血」
見落としによる医療訴訟が
難しい理由
見落とし事故において医師の過失が認められるのは、一般的な医療水準であれば見落とさなかったはず、という客観的な事実が立証された場合です。
逆にいうと、クリニックのような小規模の医療機関に大学病院レベルの高度な医療水準を求めることはできません。だからこそ、自院での診断が困難であれば、専門の医療機関に紹介するという義務も存在するのです。
くも膜下出血は突然の激しい頭痛や嘔吐が典型的な症状ですが、殆どのくも膜下出血にこのような症状がみられるとは限りません。軽度な症状や自覚症状が乏しい場合、脳神経外科の専門家ならともかく、専門ではない医師にそれが把握できるかどうかといえば疑問です。こうしたケースでは、医師の過失が認められるのは困難だといえるでしょう。
「くも膜下出血」における病院の診断義務とは
わが国では医師法により、医師には診療義務、無診療治療の禁止、保健指導義務、証明書交付義務、処方箋交付義務、診療録記載・保管義務が定められていますが、医師法に診断義務は含まれていません。一方、医療訴訟において医師に過失が認められた場合は「注意義務違反」と呼ばれます。
たとえば、くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤の存在を見落とし、結果として患者がくも膜下出血を発症してしまったとしたら、訴訟において主張する注意義務違反は診断義務を果たさなかったことに等しいといえるのではないでしょうか。
